La sig.ra I. A. riferisce che fin dal mese di settembre dell’anno 2003 presentava dolore ad entrambi i piedi, in particolare al carico.
Si sottoponeva pertanto, il primo ottobre 2003 ad esame RX del piede sotto carico con riscontro di “Spiccato quadro di alluce valgo a sinistra […] Accenno di sperone calcaneare. Attenuate le curvature fisiologiche”. L’esame diretto delle immagini consentiva di definire la rima articolare della I articolazione metatarso-falangea di normale ampiezza. Consentiva altresì di vedere che la testa del II metatarsale superava di pochissimi mm la testa del I, mentre il III non la raggiungeva.
Il 10 dicembre 2004 si ricoverava e nella stessa data veniva sottoposta ad intervento chirurgico di correzione di alluce valgo e riallineamento metatarsale. Veniva eseguito un controllo RX post-operatorio che mostrava la F1 osteotomizzata, accorciata e reimpiantata, con ottimo allineamento tra diafisi e testa del II metatarsale. Veniva pertanto dimessa in data 12.12.2004.
Nella lettera di dimissione si leggeva che il tipo di intervento era stato scelto anche sulla base di una riferita intolleranza ai metalli.
Eseguiva controlli clinici in data 15.12.2004, 22.12.2004 (“rimozione punti di sutura: ferite asciutte cicatrizzate”), 29.12.2004, 05.01.2005, 12.01.2005, 19.01.2005, 26.01.2005. Alla visita del 09.03.2005 veniva annotato: “[…] Bene al controllo clinico con risoluzione della sintomatologia”. In data 30.03.2005 effettuava una visita di controllo nella quale veniva annotato: “[…] Riferito bruciore in sede di intervento, obiettivamente nulla da segnalare […]”; l’ortopedico consigliava pertanto di eseguire un RX del piede in carico in 2 proiezioni. Tale esame veniva effettuato nella stessa data e mostrava: “Esiti di osteotomia della F1 del I dito e in sede delle teste metatarsali del II, III e IV raggio che non appaiono ancora consolidate”.
Persistendo la sintomatologia dolorosa al piede, riferita come urente, in data 08.06.2005, veniva effettuata una visita ortopedica, nel corso della quale si decideva di eseguire infiltrazione cortisonica per sospetto neuroma di Morton (multiplo!) nel II, III e IV spazio interdigitale e veniva prescritta una seconda infiltrazione da eseguire dopo 7 giorni.
Al controllo del 15.06.2005 si consigliava di eseguire una EMG per escludere la presenza del neuroma di Morton. Questo esame veniva eseguito in data 16.06.2005.
In data 29.06.2005 veniva effettuata una visita ambulatoriale di controllo in cui veniva scritto: “Paziente nota, (correzione alluce valgo e riallineamento metatarsale) a sinistra. Torna con RMN che esclude neuroma di Morton, l’esame EMG che esclude sofferenza del tibiale posteriore anche se la clinica conferma la sofferenza. Si consiglia neurolisi del tibiale posteriore alla caviglia sinistra […]”.
Veniva pertanto ricoverata dal 09.08.2005 all’11.08.2005 con diagnosi di sindrome del tunnel tarsale del piede sinistro. In cartella clinica, nell’Anamnesi patologica prossima si leggeva: “Da tre mesi circa riferisce algie plantari con parestesie al piede sinistro. Evidenti segni clinici di sindrome del tunnel tarsale […]” con obiettività di: “Tinel (+) in sede sottomalleolare mediale. Phalen (+). Ipoparestesie plantari. Dolorabilità diffusa metatarsale”. Veniva quindi operata in data 09.08.2005 per epineurolisi del nervo tibiale posteriore. Nella lettera di dimissione veniva indicata la rimozione del drenaggio e veniva posta indicazione alla deambulazione senza carico per 3 settimane.
Alla visita ambulatoriale del 25.08.2005 si praticava la de-sutura e nella visita del 31.08.2005 veniva riportato: “Ferita asciutta, cicatrizzata. Riprende gradualmente il carico […]”.
In data 07.12.2005 veniva effettuata un’ulteriore visita nella quale veniva annotato: “[…] piede asciutto, non aderenze cutanee, bene le cicatrici, tuttavia la paziente lamenta disturbi in occasione di attività sotto sforzo, il dolore alla zona del tunnel tarsale sembra risolto, consiglio RX piede di controllo e visita successivamente”.
Alla visita del 28.12.2005 veniva riportato: “[…] piede asciutto, non dolore a livello di nervo tibiale posteriore né all’avampiede, che evidenzia buon riallineamento metatarsale. Per un maggior comfort […] plantari di sostegno presi su calco in materiale ammortizzante”.
In data 29.12.2005 eseguiva un RX del piede sn con proiezione latero-laterale sotto carico che dimostrava un quadro radiografico di valgismo del I raggio (38°), la riduzione di ampiezza della rima articolare, la sublussazione della I articolazione metatarso-falangea, gli esiti dell’osteotomia della F1, la deformità a martello del IV dito e in dorso-ventrale il varismo del V.
Stante la persistenza della sintomatologia algica ed il reperto dell’RX del 29.12.2005, in data 24.04.2006 si ricoverava in DH presso il reparto di chirurgia della mano con diagnosi di accettazione di: “IV e V dito piede sinistro a martello”. Si eseguiva intervento di correzione delle dita a martello, veniva posta prognosi di 30 giorni, antibiotico terapia e indicazione alla mobilizzazione delle dita.
In data 21.01.2008 eseguiva un RX del piede dx e sn con proiezione laterolaterale sotto carico che dimostrava la volta longitudinale di altezza di 1.5 cm pari a meno di 1/10 della lunghezza di appoggio calcaneo-sesamoidale. Su tale RX è possibile apprezzare la presenza del I metatarsale sinistro di medesima lunghezza del I metatarsale destro, sebbene con porzione pre-assiale dell’epifisi distale di lunghezza nettamente maggiore nella porzione laterale, con i sesamoidi lateralizzati, ma con il laterale che si sovrappone in parte sull’epifisi distale, la riduzione della rima articolare della I articolazione metatarso-falangea, ed angolo di valgismo di 40° supportato dalla particolare conformazione della porzione laterale dell’epifisi distale del I metatarsale, la netta riduzione della lunghezza della F1 di sinistra rispetto alla F1 di destra (rispettivamente 2.4 cm e 3.0 cm).
In data 30.06.2008 veniva eseguita visita Ortopedica da cui risultava: “Esiti di osteotomia dell’alluce sn con grave artrosi, tendenza alla recidiva anche del II e III dito. Visti i radiogrammi si consiglia correzione chirurgica. Dicembre 2008”. Eseguiva in data 19.01.2009 un RX del piede destro e sinistro con reperti immodificati rispetto a quanto descritto nel radiografico precedente, eccetto aggravamento della riduzione della rima articolare, tuttavia ancora visibile. Si ricoverava pertanto presso Azienda Ospedaliera dal 17.02.2009 al 20.02.2009 con diagnosi di deformità dell’avampiede sinistro.
In anamnesi veniva riferito dolore persistente al piede sn da 7-8 mesi che interferiva con i movimenti, il sonno, l’attività lavorativa, ma non assumeva analgesici.
Si eseguiva intervento chirurgico di osteotomia e riequilibrio del I metatarso. Alla diagnosi di dimissione risultava: “[…] Asportazione di esostosi alluce, artrorisi metatarso-falangea, tenotomia estensori II e III con artrorisi metatarso-falangea, ritensionamento estensore IV e artrorisi interfalangea prossimale […]”. Veniva posta prognosi di 35 giorni con indicazione alla deambulazione in scarico per 5 giorni e poi con le stampelle e scarpa Talus. Eseguiva in data 08.02.2010 un esame RX del piede sn (nelle 2 proiezioni: dorso-ventrale e latero-laterale) che dimostrava, nella dorso-ventrale, con angolo di valgismo, asse anatomico del piede, I metatarsale di 18°, angolo I metatarsale-I falange di 38°, sesamoide laterale nella I commissura, grave deformità sia morfologica che strutturale del residuo dell’epifisi distale del I metatarsale, gravissima riduzione dello spazio articolare della I metatarso-falangea, deformità della porzione distale del II metatarsale con angolo tra asse diafisario ed epifisi di 32°, sovrapposizione del III e IV dito; nella latero-laterale si apprezza accentuazione della volta longitudinale con altezza dal piano di appoggio osseo di cm 3, pari ad ¼ della distanza di appoggio calcaneo-sesamoideo configurando un quadro di franco piede cavo (fuori carico), iperestensione di 70° della II e III metatarso falangea.
La signora, nella convinzione di non essere stata seguita adeguatamente dai sanitari ortopedici, si rivolgeva al nostro staff medicolegale lamentando deficit della deambulazione, impossibilità al mantenimento della stazione eretta prolungata, ipoestesie e parestesie ai piedi, impossibilità a calzare scarpe di foggia femminile.
Vagliato il caso si ritenne di procedere alla richiesta di risarcimento in quanto gli esiti erano assolutamente addebitabili a negligenza dei sanitari che l’avevano curata per quanto di seguito si espone.
La sig.ra I. A. presentava infatti un quadro di franco alluce valgo bilaterale più grave e sintomatico a sinistra. Per tale motivo si sottoponeva a correzione chirurgica dello stesso. È noto come siano stati proposti una varietà di interventi sull’alluce valgo, nessuno dei quali ha dimostrato una netta superiorità rispetto agli altri, sebbene alcuni di essi siano stati abbandonati o relegati all’utilizzo in situazioni particolari. La scelta del tipo di intervento è dunque demandata empiricamente al chirurgo che decide in relazione alla sintomatologia accusata, alle condizioni generali del paziente, alle sue richieste funzionali, a particolari impedimenti fisiopatologici, al quadro anatomo-radiografico ed infine alle proprie convinzioni.
Nel caso in esame si doveva tener conto in particolare di quanto dichiarato dalla paziente e cioè di essere di professione operaia (con la necessità di mantenere per lungo periodo giornaliero la stazione eretta), di essere appassionata di ballo (con la necessità di ottenere la migliore motilità ed elasticità complessiva del piede) ed infine di essere allergica ai metalli (con la necessità di ridurre al minimo i mezzi di sintesi,
in particolare quelli persistenti). I sanitari optarono per l’intervento di osteotomia secondo Regnauld, eseguito sulla F1 del I dito, associato a riallineamento dei metatarsali.
Tale scelta è stato l’inizio del calvario della paziente. La mancata centratura dei sesamoidi, o per meglio dire la mancata artrolisi della capsula laterale, ha prodotto, in associazione al mantenimento della lunghezza e all’angolo di varismo del I metatarsale, le condizioni per la recidiva aggravate dall’incongruo accorciamento del II, III, IV metatarsale.
Per altro, non essendo stato utilizzato alcun sistema di fissazione dei metatarsali osteotomizzati, neanche di tipo non metallico, per altro facilmente reperibili in commercio, alla recidiva dell’alluce valgo si è aggiunto un malallineamento iatrogeno dei metatarsali, con la loro insufficienza a sostenere il carico. Tale complicanza si sarebbe potuta evitare anche senza voler fissare l’osteotomia con viti riassorbibili, ma semplicemente ritardando il carico.
La resezione della falange, come misurabile sulle immagini del 19.02.2009 risulta essere di solo 1/6 della lunghezza iniziale (25 mm a sinistra, 30 mm a destra), mentre la letteratura di revisione dei risultati dell’intervento ci fa sapere che la resezione ottimale è compresa tra 1/3 e 1/2 della lunghezza.
L’associazione del sovraccarico sulla testa del I metatarsale (dimostrata anche delle alterazioni strutturali evidenti nelle più recenti indagini radiografiche) e l’insufficiente resezione della falange è stata la causa della gravissima riduzione di ampiezza della rima articolare, trasformando la situazione anatomica in un alluce rigido ed ancora moderatamente valgo.
Un intervento ben eseguito avrebbe dovuto restituire al piede della perizianda una buona funzionalità per cui il danno attuale (grave limitazione anatomica e antalgica), va interamente risarcita.
Richiesta di maggior danno pari al 10% (dieci) a partenza dal 4° punto che corrispondeva ai postumi attesi da un intervento ben condotto.
Il caso è stato analizzato dai consulenti medicolegali della struttura convenuta e hanno accolto le nostre doglianze ed hanno proposto un risarcimento, che dopo contrattazione da parte dei nostri legali, si è assestato sulla cifra dei 20.000 (ventimila) euro.
Tempi di chiusura del sinistro senza giudizio: 10 mesi! Accettabile.
Chiusura con risarcimento vicino alle prospettive date alla sig.ra I.A.
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Insegnamento per il lettore: Per ogni intervento terapeutico proposto da un medico bisognerà sempre farsi spiegare (e scrivere) gli obiettivi che si possono raggiungere e che sono più utili alle attività quotidiane (anche e soprattutto lavorative) della propria vita!
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Dr. Carmelo Galipò